近年来，民乐县医保局始终把医保作为守护群众健康的重要抓手，以“公平正义”为根基，围绕扩大参保覆盖面、增强共济能力、提升服务温度、落实保障实效、强化基金安全等重点，持续深化改革、综合施策，不断提升广大群众的获得感、幸福感、安全感。

扩大参保覆盖面，构建“普惠”医保

“多亏职工医保共济政策，医保基金被激活，家属共享福利，切实减轻了家庭负担。”民乐县企业职工王先生点赞。

不久前，王先生的母亲在兰大二院就医，总医疗费用2.98万元，按政策报销1.92万元后，个人需承担1.06万元。这对于供两个孩子上大学、还要赡养两位老人的普通家庭来说是一笔不小的负担。好在，依托职工门诊共济政策，剩余费用从其医保个人账户划拨支付。

????参保是享受医保待遇的前提。县医保局秉持“全民参保、一个不漏”的目标，锚定普通居民、在校学生、流动就业人员、困难群众、职工家属等各类群体，因地制宜、分类施策，积极做好宣传动员，全力构建覆盖全民、多层次衔接的医疗保障体系，推动参保率持续稳定在97％以上，基本实现“人人享有医保，家家幸福安康”的工作格局。设立集中参保缴费期和待遇等待期，引导居民积极主动按时参保，从源头上防范“无病不保、有病参保”的逆向选择；建立职工医保和居民医保衔接机制，持续扩大家庭共济受益范围；推动劳动者在就业状态变化时参保权益顺畅转移、缴费年限互认，有效防止因职业转换或生活变故导致的医保中断……种种有力举措，筑牢全民参保的“四梁八柱”。

????医保惠民，扶困济弱。县医保局全面落实落细分类资助政策，对特困人员、重度残疾人、孤儿等群体全额代缴；对低保对象、防止返贫监测对象予以参保资助。今年累计资助困难群众3.38万名，实现困难群体100％参保。同时，严格落实省、市医疗救助政策，构建“精准识别、动态调整、梯度救助”机制，借助数据共享与主动筛查，做到应助尽助。目前，已累计实施医疗救助2.78万人次，有效防范了“因病致贫、因病返贫”风险。

针对流动人口、新就业形态劳动者等群体，民乐县还创新推行“数据找人＋服务上门”机制，通过部门协同、基层发动等方式，实现医保全覆盖、无盲区，让医保政策最大范围惠民利民。

提升服务便利度，打造“无忧”医保

“以前听说新生儿办证很麻烦，需辗转公安、医保等多个部门，提交多项材料，没想到如今利用手机‘一件事一次办’，出院前就全部办好了出生医学证明、户籍登记、医保参保等事项，真方便。”不久前在民乐县妇幼保健院生育的张女士称赞。

为让数据多跑路、群众少跑腿，县医保局持续强化基层服务体系建设，构建县、乡、村三级医保经办“15分钟服务圈”，将11项医保服务事项下沉至乡镇、村（社区）服务窗口，悉心提供帮办、代办、上门办等便捷服务，让群众在家门口办医保。依托医保服务信息化与标准化建设，异地就医备案、参保缴费、电子凭证激活等业务实现了“掌上办、网上办”。

优化异地就医直接结算服务，落实异地就医线上备案和住院、门诊慢特病、职工门诊费用跨省直接结算，也让长期异地居住、外出务工、转诊就医等人员无障碍享受医保待遇，有效缓解“垫资压力大、跑腿报销难、等待焦虑多”问题，实现了医保权益全国范围自由流转和高效变现。今年初以来，全县按照异地就医备案“日清零”机制，线上线下共办理备案6023人次，直接结算率99.16％。

学以致用，以学促干。县医保局定期组织经办人员培训，强化服务意识，细化高频服务事项，制定服务清单，明确材料、时限与流程，不断提升服务质效。该县全面落实经办服务“好差评”制度，以满意度调查和业务回溯促进及时纠偏、改进提升。今年，全县共收到3518件测评反馈，好评率为100％。

如今，民乐县172家村级医疗点悉数开通门诊统筹报销，330家定点医药机构全面支持电子医保凭证结算，国家医保App、微信小程序、支付宝等平台被广泛应用，“码上结算”“一码通办”“刷脸结算”等便捷服务深得人心。

强化保障精准性，擦亮“阳光”医保

“医保筑屏障，健康有保障。”去年，三堡镇陈大爷因严重外伤多次在市内及省外医院住院治疗，累计花费24.55万元。经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，实际报销比例达72％，这让他松了一口气。

近年来，县医保局吃透用活政策，打破制度壁垒，弥合保障差距，严格遵循统一的基本医疗保险药品、耗材、医疗服务项目目录及支付标准，确保合规医疗费用应报尽报、应享尽享。同时，积极推进“一站式”结算与依申请补充报销并行，让救助对象在相关定点医疗机构就诊时同步完成多项救助报销，切实解决了“先垫付、再跑腿”的难题。

医保惠民，降本增效。县医保局在17家定点医疗机构全面实施DIP付费改革，引导医疗资源“向需而流”；落实“病种分组＋系数分类”管理体系，通过“结余留用、超支分担”机制推动医疗机构精细化管理，主动控制成本，从根本上消除“同城同病不同价”现象，实现了次均费用下降，住院实际报销比例、基金运行效率与医疗服务齐提升的多重效应，让参保群众享受更多均等优质服务。

医保红利既要落实落地，也要精准精细。县医保局坚持“零容忍”态度和“铁腕”手段，锚定医疗机构和零售药店等对象，通过日常稽查、专项检查、交叉检查、线索核查、机构自查、全面检查、随机抽查等方式综合施策、多管齐下，持续强化全覆盖常态监管，切实促进落实主体责任、强化自查自纠、规范服务行为，做到问题早发现、早整改。

今年，民乐县医保局畅通举报渠道、强化线索核查、组建社会监督队伍，对违规问题发现一起、查处一起，全面核查定点零售药店药师“挂证”情况，采取典型曝光、警示约谈、暂停服务协议、案件移送等措施，严厉查处4家违规使用医保基金的医药机构。通过深入开展医保基金管理突出问题专项整治，累计追回违规医保基金107.87万元。